講演会［「無言館」のこと―戦没画学生たちが遺したもの―］参加申込専用フォーム

・1回につき1名、1イベントずつ申し込んでください。ただし、代表者のご家族またはご兄弟のみ、連記できます。
・申込の締切は、9/23（土）です。
・申込多数の場合、抽選とさせて頂きます。
・参加には、展覧会の入館料が必要です。
・参加の申込をされた方全員に、参加の可否をお知らせします。開催日の1週間前までにお知らせが届かない場合は、お手数ですが美術館まで電話でお問い合わせください。
・メールのドメイン指定をされている方は，「kure-bi.jp」を受信できるよう設定してください。
・お預かりした個人情報は適切に管理し、イベントに関連する業務以外には使用いたしません。

参加を希望される プログラム名※	【10月7日（土）】［講演会］無言館のこと―戦没画学生たちが遺したもの―
ご住所※	〒 半角数字7桁(ハイフンなし) 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 地名・番地 建物名・部屋番号
電話番号※
FAX番号
緊急連絡先※	必ず昼間に連絡が取れる連絡先をご記入ください
メールアドレス※
お名前（代表者）※	様
ふりがな※	様
代表者の性別※	男 女
代表者の学年※	「小学校○年生」「中学校○年生」「一般」のようにご記入ください
お申込人数の合計※	１人 ２人 ３人 ４人

代表者の方のご家族またはご兄弟の場合のみ、同時にお申込できます
一緒に参加される方がおられる場合、下記「連記する」をチェックしてください

連記する

お名前2※	様
ふりがな2※	様
お名前2の方の続柄※
お名前2の方の性別※	男 女
お名前2の方の学年※	「小学校○年生」「中学校○年生」「一般」のようにご記入ください

代表者の方のご家族またはご兄弟の場合のみ、同時にお申込できます
一緒に参加される方がおられる場合、下記「連記する」をチェックしてください

連記する

お名前3※	様
ふりがな3※	様
お名前3の方の続柄※
お名前3の方の性別※	男 女
お名前3の方の学年※	「小学校○年生」「中学校○年生」「一般」のようにご記入ください

代表者の方のご家族またはご兄弟の場合のみ、同時にお申込できます
一緒に参加される方がおられる場合、下記「連記する」をチェックしてください

連記する

お名前4※	様
ふりがな4※	様
お名前4の方の続柄※
お名前4の方の性別※	男 女
お名前4の方の学年※	「小学校○年生」「中学校○年生」「一般」のようにご記入ください